En què consisteixen la inseminació artificial i la fecundació in vitro?
La reproducció assistida és un àrea de la medicina de la reproducció que inclou diverses tècniques que han estat concebudes i desenvolupades per solucionar la patologia de la parella estèril. Algunes són de desenvolupament molt recent, com ara la fecundació in vitro (FIV) o la injecció intracitoplasmàtica d’un espermatozou (ICSI). D’altres com la inseminació artificial (IA) i l’estimulació ovàrica són conegudes de més antic.
La criopreservació d’embrions o gàmetes (conservació en nitrogen líquid) no és estrictament una tècnica de reproducció assistida, però sí és un complement valuosíssim de les anteriors. Un altre procediment complementari, molt útil en certs casos, és el cultiu llarg d’embrions. Amb aquesta finalitat s’utilitzen els mitjans seqüencials, un procés que consisteix a perllongar el període de cultiu, de manera que es puguin emprar en millors condicions, bé per a ser congelats, bé per a ser transferits.
LA INSEMINACIÓ ARTIFICIAL CONJUGAL (IAC)
El procediment anomenat inseminació artificial consisteix a col·locar en l’interior de l’úter o del canal cervical de la dona els espermatozous seleccionats prèviament d’una mostra de semen. Per a això cal fer el monitoratge d’un cicle menstrual en la dona amb la finalitat de detectar el moment de l’ovulació. El semen pot procedir de la seva pròpia parella o cònjuge (IAC) o d’un donant (IAD), en casos en els que el semen de la parella no reuneixi les condicions necessàries.
La inseminació artificial permet aconseguir l’embaràs en aquells casos en els quals el semen no reuneix les condicions necessàries perquè pugui tenir lloc la fecundació de l’ovòcit (freqüentment se l’anomena òvul) de forma natural. També s’empra com a primer pas en certs casos d’infertilitat d’origen desconegut.
Menys freqüentment, resulta molt útil la seva utilització quan l’home pateix alguna patologia que impedeix dipositar el semen normalment en la vagina, com en alguns casos d’hipospàdies (quan la uretra masculina no desemboca en l’extrem del penis).
Les diferents fases de la inseminació artificial són les següents:
Primera fase : Control i estimulació de l’ovulació
Per a l’estimulació de l’ovulació es fa servir l’hormona fol·liculoestimulant (FSH) i es fa un control del cicle mitjançant el seguiment ecogràfic del desenvolupament fol·licular als ovaris. En comprovar que el nombre i grandària dels fol·licles és l’adequat (en aquesta tècnica se’n pretén desenvolupar només un), es desencadena la seva maduració mitjançant una altra hormona, anomenada LH (hormona luteoestimulant).
Segona fase : Preparació de la mostra de semen
El mateix dia que es va a practicar la inseminació i abans de realitzar-la, la mostra de semen (obtinguda per masturbació) es lliura al laboratori de fecundació assistida, es renta enmig de cultiu i els espermatozous mòbils es concentren mitjançant centrifugació en gradients. Una vegada seleccionats, es dissolen en una petita quantitat de mitjà de cultiu. Aquest procés pretén concentrar al màxim els espermatozous mòbils presents en la mostra de semen original. També permet eliminar els espermatozous immòbils (que no són viables).
Tercera fase : Inseminació
Després d’aquest procés s’aconsegueix tenir un nombre molt elevat d’espermatozous mòbils (diversos milions) en un volum molt petit (0’3 ml). Aquesta mostra, anomenada volum d’inseminació, es carrega en una fina cànula, la qual serà introduïda en l’interior de l’úter just en el dia que s’espera l’ovulació. És un procés senzill, habitualment és completament indolor i molt similar a qualsevol altre procediment habitual en la consulta del ginecòleg.
La inseminació artificial és una tècnica simple i eficaç i el seu índex d’èxit és notable. Certament, la qualitat inicial del semen és determinant en aquest cas i condiciona el resultat final, i en funció d’aquesta qualitat es podrà dur a terme una inseminació artificial amb major o menor nombre d’espermatozous mòbils recuperats (REM).
Quan al tercer o quart intent no s’aconsegueix embaràs, està indicat acudir a tècniques més precises com la fecundació in vitro, convencional o amb microinjecció intracitoplasmàtica d’un espermatozou (ICSI).
CASOS ESPECIALS
Vasectomia
La inseminació artificial pot emprar-se quan l’home ha estat sotmès a una vasectomia i desitja tenir un fill. El semen s’obté per punció del conducte deferent i, si s’aconsegueix una mostra suficient, es prepara i s’empra per a la inseminació artificial. Tot i així, la mostra obtinguda no sol ser molt abundant i en aquest cas es realitzarà una FIV.
Patologia urològica
La inseminació artificial conjugal pot utilitzar-se també amb èxit en certes situacions poc freqüents, com és el cas d’homes que presentin ejaculació retrògrada (a l’interior de la bufeta urinària), cosa que succeeix després de la cirurgia prostàtica. En aquest cas s’obtenen els espermatozous mitjançant centrifugació del contingut vesical. També s’utilitza en certes patologies urològiques, com és el cas d’hipospàdies. Altres malalties que s’han beneficiat d’aquest tractament són les impotències resultants de paraplegies o tetraplegies, on poden aconseguir-se els espermatozous mitjançant electroejaculació o punció de l’epidídim.
Càncer
En altres casos, la inseminació artificial pot també preparar-se per endavant, quan l’home hagi de ser sotmès a tractaments quimioteràpics o radioteràpics (certs tractaments del càncer), en els quals s’acostumen a alterar les cèl·lules germinals productores d’espermatozous. En aquest cas es poden congelar per endavant (criopreservació) diverses mostres de semen ejaculat, les quals es descongelen i es preparen en el moment que es desitgi una inseminació artificial.
LA INSEMINACIÓ ARTIFICIALDE DONANT (IAD)
La inseminació artificial de donant és un procediment que consisteix a col·locar en l’interior de l’úter (o del canal cervical) els espermatozous procedents d’un banc de semen. Per a això cal fer el monitoratge d’un cicle menstrual en la dona amb la finalitat de detectar el moment de l’ovulació. El semen en aquest cas procedeix d’un donant anònim (IAD) i pot emprar-se quan el semen de la parella no és utilitzable en absolut o quan la dona no té parella masculina.
La inseminació artificial emprant semen de donant (IAD) es va començar a utilitzar en aquells casos en els que era impossible obtenir espermatozous viables del semen de la pròpia parella per qualsevol motiu irreversible (certs tractaments del càncer, azoospèrmies,etc.). En aquesta tècnica es realitza el monitoratge del cicle menstrual, igual que en la inseminació artificial conjugal, però el semen emprat per a la inseminació procedeix d’un banc de semen (d’un donant anònim), és processat d’idèntica forma i conservat en nitrogen líquid. El donant ha estat prèviament estudiat amb la finalitat de descartar qualsevol patologia.
La inseminació artificial de donant és una tècnica simple i eficaç perquè la mostra de semen reuneix les condicions de qualitat i quantitat d’espermatozous, ja que procedeix d’un home sa del qual prèviament s’ha estudiat la producció espermàtica.
FECUNDACIÓ IN VITRO (FIV)
La fecundació in vitro (FIV) és un procediment que va adquirir renom internacional després del primer naixement el 1978 de la nena Louise Brown, que va rebre el nom de nadó proveta. Aquesta tècnica, en essència, consisteix a posar en contacte els ovòcits procedents de la dona i els espermatozous seleccionats del semen procedent de la seva parella. Rep el nom d’in vitro perquè la posada en contacte dels gàmetes (inseminació) té lloc en un recipient estèril (placa de cultiu) en el laboratori, fora de l’organisme de la dona. Els ovòcits fecundats donaran lloc als preembrions que seran transferits a l’úter, on continuaran el seu desenvolupament.
En un cicle normal habitualment només es desenvolupa un ovòcit cada mes. Per a la fecundació in vitro és important obtenir ovòcits, per la qual cosa primer es procedeix a una estimulació dels ovaris amb fàrmacs per aconseguir diversos ovòcits madurs al mateix temps. Això permet optimitzar el procés i disposar de més possibilitats d’obtenir embrions de qualitat.
Primera fase : Control i estimulació de l’ovulació
Per obtenir els ovòcits es realitza l’estimulació farmacològica de l’ovulació, mitjançant l’administració de l’hormona fol·liculoestimulant (FSH) (s’associen també antagonistes de la GnRh) i un control estricte del cicle menstrual mitjançant la determinació dels nivells hormonals en sang de l’hormona Estradiol i seguiment ecogràfic del desenvolupament fol·licular en els ovaris. En comprovar que els nivells hormonals i que el nombre i grandària dels fol·licles és l’adequat, es desencadena la seva maduració mitjançant una injecció d’una hormona anomenada LH (luteoestimulant).
Segona fase : Fecundació in vitro
Unes 36 hores després de l’administració de la LH, el ginecòleg realitza l’obtenció dels ovòcits. Aquest procediment consisteix a la punció dels fol·licles que els contenen, mitjançant control ecogràfic vaginal i aspiració del líquid del seu interior. Aquests líquids es duen al laboratori, on el biòleg localitza i obté els ovòcits. Els ovòcits es cultiven durant unes hores enmig de cultiu, mentre el semen és convenientment preparat (de forma similar que per a la inseminació artificial). Seguidament, el biòleg porta a terme la inseminació, que consisteix a col·locar els espermatozous (entre 50.000 i 100.000 espermatozous mòbils) en el mitjà de cultiu on es troben els ovòcits. L’endemà es comprova quants ovòcits han estat fecundats.
Tercera fase : Transferència
Entre un o dos dies després, els ovòcits fecundats (o zigots) donen lloc després de la seva divisió a preembrions, que ja es troben en l’estadi adequat per a ser transferits a l’úter matern. Per a la transferència embrionària, se seleccionen de dos a tres preembrions i s’introdueixen, juntament amb una petita quantitat de mitjà de cultiu, en un fi catèter. Aquest catèter serà canalitzat pel ginecòleg sota control ecogràfic abdominal fins al final de l’úter, on seran dipositats els embrions. Dels preembrions transferits, habitualment només s’implanta un d’ells, però cal tenir en compte que en algunes ocasions se’n pot implantar més d’un.
Els preembrions no transferits es congelen en nitrogen líquid (criopreservació) i s’emmagatzemen en el banc d’embrions del laboratori convenientment identificats. Aquests preembrions poden ser utilitzats en un cicle posterior si no s’obté l’embaràs en el primer intent. Lògicament això simplifica i abarateix el procediment, encara que les taxes d’embaràs minven.
FECUNDACIÓ IN VITRO AMB MICROINJECCIÓ INTRACITOPLASMÀTICA D’UN ESPERMATOZOU (ICSI)
Rep el nom d’ICSI per les seves sigles en anglès (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) i consisteix a la inseminació de cada ovòcit mitjançant la microinjecció d’un espermatozou en el seu interior (en el seu citoplasma).
L’ICSI és un complement a la FIV convencional, els passos previs i posteriors a la inseminació són exactament els mateixos (l’estimulació ovàrica, la punció fol·licular i la transferència dels embrions), únicament varia la tècnica d’inseminació.
La inseminació per ICSI es va desenvolupar més recentment, concretament el 1992 i va ser concebuda inicialment per a casos d’esterilitat per origen desconegut o quan no és practicable la FIV convencional, per exemple en cas d’un molt baix nombre d’espermatozous en el semen (oligozoospèrmia severa) o de molt dolenta mobilitat (astenozoospèrmia severa).
Primera fase : Control i estimulació de l’ovulació
Per a obtenir els ovòcits es realitza l’estimulació farmacològica de l’ovulació, mitjançant l’administració de l’hormona fol·liculoestimulant FSH (en aquest cas, s’associen també antagonistes de la GnRh per a tenir un complet control del cicle ovàric) i determinació dels nivells hormonals en sang de l’hormona Estradiol, així com seguiment ecogràfic del desenvolupament fol·licular en els ovaris. En comprovar que els nivells hormonals i que el nombre i grandària dels fol·licles és l’adequat, es desencadena la seva maduració mitjançant una injecció d’una hormona anomenada LH (luteoestimulant).
Segona fase : Fecundació in vitro
Unes 36 hores després de l’administració de la LH, el ginecòleg realitza l’obtenció dels ovòcits. Aquest procediment consisteix a la punció dels fol·licles que els contenen, mitjançant control ecogràfic vaginal i aspiració del líquid del seu interior, on es troben els ovòcits. Aquests líquids es duen al laboratori, on el biòleg localitza i obté els ovòcits. Els ovòcits es cultiven durant unes hores enmig de cultiu, mentre el semen és convenientment preparat (de forma similar que per a la inseminació artificial). Seguidament, el biòleg porta a terme la injecció intracitoplasmàtica d’un espermatozou.
Aquest procediment consisteix a seleccionar un espermatozou i introduir-lo en el citoplasma d’un ovòcit, mitjançant un micromanipulador acoblat a un microscopi. Aquest procés ha de repetir-se per a cadascun dels ovòcits disponibles. L’endemà es comprova quants ovòcits han estat fecundats.
Mitjançant aquesta tècnica l’estalvi d’espermatozous és evident, ja que només cal un espermatozou per ovòcit, mentre que en una FIV convencional són necessaris de l’ordre de 50.000 a 100.000 espermatozous. L’avenç en el tractament de l’esterilitat masculina ha estat notable des de l’aplicació de l’ICSI.
Tercera fase (transferència)
Entre un o dos dies després, els ovòcits fecundats (o zigots) donen lloc després de la seva divisió a preembrions, que ja es troben en l’estadi adequat per a ser transferits a l’úter matern. Per a la transferència embrionària se seleccionen de dos a tres preembrions, s’introdueixen, juntament amb una petita quantitat de mitjà de cultiu, en un fi catèter. Aquest catèter serà canalitzat pel ginecòleg sota control ecogràfic abdominal fins al final de l’úter, on seran dipositats els embrions. Dels preembrions transferits, habitualment només se n‘implanta un d’ells, però cal tenir en compte que en algunes ocasions pot implantar-se’n més d’un.
Els preembrions no transferits es congelen en nitrogen líquid (criopreservació) i s’emmagatzemen en el banc d’embrions del laboratori convenientment identificats. Aquests preembrions poden ser utilitzats en un cicle posterior si no es va obtenir l’embaràs en el primer intent. Lògicament, això simplifica i abarateix el procediment, encara que les taxes d’embaràs minven lleugerament.
CASOS ESPECIALS
Quan no es troben espermatozous mòbils en l’ejaculat, es poden obtenir mitjançant aspiració de l’epidídim o per biòpsia del teixit testicular. Aquesta tècnica s’empra quan es desitja tenir un fill després d’una vasectomia (quan no s’obté suficient mostra en la punció del conducte deferent ) o en situacions especials, com és el cas de malformació dels conductes deferents, quan existeix ejaculació retrògrada, en casos de tetraplegia o paraplegia, així com en la impotència. També (en determinats casos) es pot dur a terme la microinjecció amb espermatozous immadurs de l’ejaculat.